| (因价格浮动，药品价格仅做参考，以实际为准) |
| 费用类别 | 收费编号 | 项目名称 | 计价单位 | 价格 | 类别 | 项目内涵 | 备注 |
| 治疗费 | 21501600 | 中药熏洗治疗(半身) | 41 | 次 | 甲类 | 半身加收10元，全身加收20元 | |
| 治疗费 | 21502647 | 经皮穿刺肝肿物90钇治疗 | 390 | 次 | 自费 | 含药物注射 | |
| 治疗费 | 21502272 | 口腔粘膜雾化治疗 | 5.5 | 次 | 自费 | ||
| 治疗费 | 21502265 | 龈下洁治 | 4.5 | 每牙 | 自费 | 含牙面光洁术、牙龈保护剂塞治 | |
| 治疗费 | 21502820 | 血管内激光照射治疗 | 26 | 人次 | 甲类 | ||
| 治疗费 | 21502396 | 双眼单视功能训练 | 20 | 人次 | 自费 | 含双眼同时视、辐辏外展、融合 | |
| 治疗费 | 21502291 | 口腔颌面部冷冻治疗(≥2个部位) | 44 | 次 | 自费 | 每人次最多按2个部位计价 | |
| 治疗费 | 21503154 | 冠状动脉内超声溶栓术 | 1870 | 次 | 自费 | 含冠脉造影 | |
| 治疗费 | 21503482 | 中子刀后装治疗 | 10000 | 疗程 | 自费 | 含治疗计划、模拟定位、治疗、模具等 | |
| 治疗费 | 21502821 | 液氮冷冻治疗 | 13 | 每皮损 | 自费 | ||
| 治疗费 | 21502549 | 骨髓或外周血干细胞采集术 | 300 | 次 | 自费 | ||
| 治疗费 | 21501864 | 弹性假牙龈 | 17 | 每牙 | 自费 | ||
| 治疗费 | 21502894 | 深静脉长期透析导管取出术 | 260 | 次 | 甲类 | 含麻醉 | 拔管术减半收费 |
| 治疗费 | 21502342 | 铒激光眼科手术(治疗白内障)(单眼) | 780 | 次 | 自费 | ||
| 治疗费 | 21502197 | 带环制备 | 44 | 每个 | 自费 | 含代型制作、带环的焊接、锤制、圆管焊接等技术 | |
| 治疗费 | 21502192 | 正颌外科手术设计与面型预测(电子计算机技术) | 33 | 次 | 自费 | VTO技术：含X线头影测量、颌骨模板模拟手术及术后效果的预测；电子计算机技术：含电子计算机专家系统行X线头影测量与诊断、手术模拟与术后效果的预测 | |
| 治疗费 | 21502233 | 橡皮障隔湿法 | 22 | 次 | 自费 | 含一次性橡皮布 | |
| 治疗费 | 21502637 | 腹水直接回输治疗 | 260 | 次 | 自费 | 含监测、置换液 | 超滤回输加收100元 |
| 治疗费 | 21501775 | 鼻中隔烙法治疗 | 160 | 次 | 甲类 | ||
| 治疗费 | 21502542 | 全血血液照射(铯137源照射) | 60 | 200ml | 自费 |