| (因价格浮动，药品价格仅做参考，以实际为准) |
| 费用类别 | 收费编号 | 项目名称 | 计价单位 | 价格 | 类别 | 项目内涵 | 备注 |
| 手术费 | 21603886 | 鼻内脑膜脑膨出颅底修补术 | 2796 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21603882 | 经鼻内镜鼻窦手术 | 1020 | 次 | 甲类 | 含额窦、筛窦、蝶窦、上额窦 | 超过2对加收600元 |
| 手术费 | 21603816 | 迷路后听神经瘤切除术 | 2250 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21604758 | 脾—肾血管架桥转流术 | 1750 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21604730 | 肠系膜上动脉取栓+移植术 | 2430 | 次 | 甲类 | 含大隐静脉取用 | |
| 手术费 | 21604868 | 游离空肠移植代下咽术 | 5710 | 次 | 甲类 | 含微血管吻合术 | |
| 手术费 | 21604235 | 鞍区占位病变切除术 | 3315 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21604394 | 口腔颌面软组织清创术(大) | 415 | 次 | 甲类 | 指伤及两个以上解剖区的多层次复合性或气管损伤的处理；含浅表异物清除、创面清洗、组织处理、止血、缝合、口腔颌面软组织裂伤缝合；不含植皮和邻位瓣修复、牙外伤和骨折处理、神经导管吻合、器官切除 | |
| 手术费 | 21607701 | 先天性阴唇粘连分离术加收 | 220 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21603749 | 眼眶壁骨折整复固定术 | 1215 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21603857 | 筛前神经切断术 | 220 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21603711 | 玻璃体切除术 | 2047 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21604723 | 胸腹主动脉瘤切除人工血管转流术 | 3400 | 次 | 甲类 | 含大隐静脉取用；不含体外循环 | |
| 手术费 | 21603921 | 颌骨囊肿摘除术 | 155 | 次 | 甲类 | 不含拔牙、上颌窦根治术 | |
| 手术费 | 21604850 | 食管蹼切除术 | 1945 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21607413 | 甲状腺全切术(双侧) | 2184 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21604704 | 各种深部组织感染清创引流术 | 730 | 次 | 甲类 | 不含体表伤口感染 | |
| 手术费 | 21603799 | 乳突改良根治术 | 1215 | 次 | 甲类 | 含鼓室探查术；不含鼓室成形 | |
| 手术费 | 21603726 | 硅油取出术(双侧) | 1460 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21604746 | 布加氏综合症肠-房人工血管转流术 | 2235 | 次 | 甲类 |