| (因价格浮动，药品价格仅做参考，以实际为准) |
| 费用类别 | 收费编号 | 项目名称 | 计价单位 | 价格 | 类别 | 项目内涵 | 备注 |
| 手术费 | 21604739 | 腹主A-股A转流向远端架桥加收 | 540 | 每血管 | 甲类 | 继续向远端架桥的，每增加一根血管加收400元 | |
| 手术费 | 21603650 | 翼状胬肉单纯切除术 | 305 | 次 | 甲类 | 干细胞移植加收300元 | |
| 手术费 | 21603840 | 下鼻甲部分切除术(单侧) | 365 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21603870 | 上颌窦鼻内开窗术 | 695 | 次 | 甲类 | 指鼻下鼻道开窗 | |
| 手术费 | 21603734 | 眶内异物取出术 | 1010 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21604757 | 肠腔静脉“H”形架桥转流术 | 1750 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21603728 | 非共同性斜视矫正术 | 875 | 次 | 甲类 | 含结膜及结膜下组织分离、松解、肌肉分离及共同性斜视矫正术 | |
| 手术费 | 21604158 | 开放性颅脑损伤清创术 | 2565 | 次 | 甲类 | 含火器伤 | 静脉窦破裂手术加收400元 |
| 手术费 | 21605827 | 肌腱吻合术 | 847 | 每肌腱 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21604897 | 肠重复畸形切除术 | 1539 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21605643 | 半月板切除(成形)术 | 1030 | 次 | 甲类 | 含膝半月板探查术 | |
| 手术费 | 21604222 | 数字化癫痫灶精确定位系统(癫痫刀手术) | 3210 | 次 | 乙类 | 用于治疗难治性癫痫，含手术计划系统、CT定位、24小时脑电图动态监测、皮层电极 | |
| 手术费 | 21605833 | “钮孔畸形”游离肌腱固定术 | 830 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21604050 | 甲状旁腺大部切除术 | 2126 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21604090 | 眼睑结膜裂伤缝合术 | 195 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21603896 | 磨牙拔除术 | 41 | 每牙 | 甲类 | 含该区段多生牙 | |
| 手术费 | 21605494 | 后路腰椎间盘镜椎间盘髓核摘除术(MED) | 2844 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21605838 | 前臂尺神经探查吻合术 | 1602 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21605584 | 桡骨颈部骨折切开复位内固定术 | 1105 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21604182 | 脑室冲洗术 | 2214 | 次 | 甲类 | 含分流管调整 |