| (因价格浮动，药品价格仅做参考，以实际为准) |
| 费用类别 | 收费编号 | 项目名称 | 计价单位 | 价格 | 类别 | 项目内涵 | 备注 |
| 手术费 | 21604408 | 髁状突陈旧性骨折整复术(双侧) | 1740 | 次 | 甲类 | 含髁状突摘除或复位、内固定、升支截骨和关节成形、颌间固定 | |
| 手术费 | 21604123 | 泪囊瘘管摘除术 | 520 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21604124 | 复发型泪囊瘘管切除术 | 520 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21604125 | 复杂性泪囊瘘管切除术 | 520 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21604126 | 睑部泪腺摘除术 | 365 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21604127 | 泪腺部分切除术 | 365 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21604129 | 泪囊结膜囊吻合术 | 730 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21603884 | 全筛窦切除术 | 1280 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21605981 | 体外细胞培养皮肤细胞移植术 | 365 | 次 | 自费 | 含体外细胞培养 | |
| 手术费 | 21605624 | 肩关节脱位切开复位术 | 1190 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21605625 | 陈旧性肘关节前脱位切开复位术 | 1420 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21605626 | 陈旧性桡骨小头脱位切开复位术 | 1420 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21605473 | 环枢融合术 | 2752 | 次 | 甲类 | 不含取骨 | |
| 手术费 | 21605042 | 胰体尾切除术 | 2867 | 次 | 甲类 | 含主胰管外引流术；不含血管切除吻合术 | |
| 手术费 | 21605043 | 全胰腺切除术 | 3425 | 次 | 甲类 | 不含血管切除吻合术、脾切除术 | |
| 手术费 | 21605044 | 胰岛细胞瘤摘除术 | 2235 | 次 | 甲类 | 含各种胰腺内分泌肿瘤摘除术；不含胰体尾部分切除术 | |
| 手术费 | 21605630 | 先天性髋关节脱位切开复位骨盆截骨内固定术 | 2454 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21605631 | 先天性髋关节脱位切开复位骨盆截骨股骨上端截骨内固定术 | 3083 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21604029 | 脊髓硬脊膜外肿瘤切除术 | 2994 | 次 | 甲类 | 不含硬脊膜下、脊髓内肿瘤 | |
| 手术费 | 21603967 | 腭部肿物局部扩大切除术 | 775 | 次 | 甲类 | 含邻位瓣修复 |