| (因价格浮动，药品价格仅做参考，以实际为准) |
| 费用类别 | 收费编号 | 项目名称 | 计价单位 | 价格 | 类别 | 项目内涵 | 备注 |
| 手术费 | 21604331 | III°腭裂兰氏修复术(≥2侧) | 1440 | 次 | 甲类 | 含单侧完全性腭裂修复术、硬腭鼻腔面犁骨瓣修复术 | 一侧以上加收200元 |
| 手术费 | 21604335 | 单瓣二瓣后退腭裂修复术(≥2侧) | 1290 | 次 | 甲类 | 含腭裂兰氏修复、硬腭前部瘘修复术、软腭延长术 | 一侧以上加收200元 |
| 手术费 | 21604336 | 腭咽环扎腭裂修复术 | 1085 | 次 | 甲类 | 含腭裂兰氏修复、腭咽腔缩窄术；不含组织瓣切取移转术 | 一侧以上加收200元 |
| 手术费 | 21604338 | 组织瓣转移腭裂修复术 | 1085 | 次 | 甲类 | 含腭粘膜瓣后推、颊肌粘膜瓣转移术 | 一侧以上加收200元 |
| 手术费 | 21604340 | 腭咽肌瓣成形术 | 725 | 次 | 自费 | 含腭咽肌瓣制备及腭咽成形 | |
| 手术费 | 21604341 | 咽后嵴成形术 | 725 | 次 | 自费 | ||
| 手术费 | 21604342 | 咽后壁组织瓣成形术 | 725 | 次 | 自费 | 含咽后壁瓣制备及咽后瓣成形 | |
| 手术费 | 21604343 | 牙槽突裂植骨成形术 | 1085 | 次 | 自费 | 含牙槽突成形术,口、鼻腔前庭瘘修补术；不含取骨术 | |
| 手术费 | 21604344 | 齿龈成形术 | 580 | 次 | 自费 | 含游离粘膜移植、游离植皮术；不含游离取皮术或取游离粘膜术 | |
| 手术费 | 21604346 | 面横裂修复术 | 870 | 次 | 自费 | 含局部或邻位组织瓣制备及面部裂隙关闭 | |
| 手术费 | 21604347 | 面斜裂修复术 | 870 | 次 | 自费 | 含局部或邻位组织瓣制备及面部裂隙关闭 | |
| 手术费 | 21604674 | 心包剥脱术 | 1635 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21604675 | 经胸腔镜心包部分切除术 | 2365 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21604676 | 心包肿瘤切除术 | 2365 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21604677 | 心包开窗引流术 | 1820 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21604678 | 心外开胸探查术 | 1215 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21604679 | 再次开胸止血术 | 1215 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21604680 | 心包清创引流术 | 1215 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21604683 | 心内异物取出术 | 1820 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21604684 | 肺动脉内异物取出术 | 1820 | 次 | 甲类 |