| (因价格浮动，药品价格仅做参考，以实际为准) |
| 费用类别 | 收费编号 | 项目名称 | 计价单位 | 价格 | 类别 | 项目内涵 | 备注 |
| 治疗费 | 21501820 | 颞下颌关节盘复位术(单侧) | 495 | 次 | 甲类 | 450，关节下腔600 | |
| 治疗费 | 21501821 | 颞下颌关节盘复位术(双侧) | 990 | 次 | 甲类 | 450，关节下腔600 | |
| 治疗费 | 21501822 | 颞下颌关节盘复位术(关节下腔)(单侧) | 660 | 次 | 甲类 | 450，关节下腔600 | |
| 治疗费 | 21501824 | 骨关节病刨削术(单侧) | 495 | 次 | 甲类 | 450，关节下腔600 | |
| 治疗费 | 21503436 | 特定计算机治疗计划系统 | 400 | 疗程 | 乙类 | 指用三维以上TPS计算机系统对适形、调强等特殊治疗进行放射治疗计划的制定 | |
| 治疗费 | 21503437 | 特定计算机治疗计划系统修改 | 400 | 疗程 | 乙类 | 指用三维以上TPS计算机系统对适形、调强等特殊治疗进行放射治疗计划的制定 | |
| 治疗费 | 21503438 | 放射治疗的实时监控 | 50 | 疗程 | 乙类 | ||
| 治疗费 | 21503439 | 简易定位 | 40 | 疗程 | 甲类 | 指使用非专用定位机定位 | |
| 治疗费 | 21503101 | 经皮静脉内滤网置入术 | 1405 | 次 | 乙类 | ||
| 治疗费 | 21502341 | 铒激光眼科手术(双眼) | 1560 | 次 | 自费 | ||
| 治疗费 | 21502343 | 铒激光眼科手术(治疗白内障)(双眼) | 1560 | 次 | 自费 | ||
| 治疗费 | 21502206 | 调合 | 3.5 | 每牙 | 甲类 | ||
| 治疗费 | 21502207 | 氟防龋治疗 | 11 | 人次 | 自费 | 含局部涂氟、氟液含漱、氟打磨 | |
| 治疗费 | 21502208 | 牙脱敏治疗 | 11 | 每牙 | 甲类 | ||
| 治疗费 | 21502209 | 口腔局部冲洗上药 | 11 | 人次 | 甲类 | 含冲洗、含漱 | |
| 治疗费 | 21502210 | 不良修复体拆除 | 11 | 每牙 | 自费 | ||
| 治疗费 | 21502211 | 不良充填体拆除 | 11 | 每牙 | 自费 | ||
| 治疗费 | 21502214 | 激光口内治疗(根管处置) | 17 | 每部位 | 自费 | ||
| 治疗费 | 21502216 | 激光口内治疗斑、痣、小肿物 | 17 | 每部位 | 自费 | ||
| 治疗费 | 21502217 | 激光口内治疗各种溃疡 | 17 | 每部位 | 自费 |