| (因价格浮动，药品价格仅做参考，以实际为准) |
| 费用类别 | 收费编号 | 项目名称 | 计价单位 | 价格 | 类别 | 项目内涵 | 备注 |
| 治疗费 | 21503593 | ICU单元治疗 | 530 | 日 | 乙类 | ||
| 治疗费 | 21503595 | 院前急救费 | 195 | 人次 | 甲类 | 指入院前的120急救或现场急救，含诊查、治疗、监护、护理、氧气、材料费等 | 除救护车费外，不得收取其他任何费用 |
| 治疗费 | 21502254 | 乳牙预成冠修复 | 110 | 每牙 | 甲类 | 含牙体预备、试冠、粘结 | |
| 治疗费 | 21502255 | 儿童前牙树脂冠修复 | 66 | 每牙 | 甲类 | 含牙体预备、试冠、粘结 | |
| 治疗费 | 21502135 | 前鼻孔填塞 | 33 | 次 | 甲类 | 含凡士林、碘仿等填塞材料等 | |
| 治疗费 | 21502137 | 鼻异物取出 | 39 | 次 | 甲类 | ||
| 治疗费 | 21502837 | 乳腺肿物穿刺术 | 65 | 次 | 甲类 | ||
| 治疗费 | 21502838 | 脓肿切开引流术 | 130 | 次 | 甲类 | 含体表、软组织感染化脓切开引流 | |
| 治疗费 | 21502758 | 新生儿辐射抢救治疗 | 3.9 | 小时 | 甲类 | 不含监护 | |
| 治疗费 | 21502764 | 关节穿刺术 | 39 | 次 | 甲类 | 含加压包扎及弹性绷带 | 穿刺与减压不得同时收费 |
| 治疗费 | 21502765 | 骨穿刺术 | 39 | 次 | 甲类 | 含加压包扎及弹性绷带 | 穿刺与减压不得同时收费 |
| 治疗费 | 21502766 | 皮下软组织(或肿块)穿刺术 | 39 | 次 | 甲类 | 含加压包扎及弹性绷带 | 穿刺与减压不得同时收费 |
| 治疗费 | 21502767 | 关节腔减压术 | 39 | 次 | 甲类 | 含加压包扎及弹性绷带 | 穿刺与减压不得同时收费 |
| 治疗费 | 21502768 | 关节腔灌注治疗 | 39 | 次 | 甲类 | 含穿刺、注射、封闭等 | |
| 治疗费 | 21502769 | 关节腔封闭术 | 39 | 次 | 甲类 | 含穿刺、注射、封闭等 | |
| 治疗费 | 21502772 | 软组织内封闭术 | 26 | 次 | 甲类 | ||
| 治疗费 | 21507120 | ICU单元治疗(14日内) | 530 | 日 | 乙类 | ||
| 治疗费 | 21507121 | ICU单元治疗(15-60日) | 530 | 日 | 乙类 | ||
| 治疗费 | 21502892 | 腹膜透析管拔管术 | 260 | 次 | 甲类 | 含麻醉 | 拔管术减半收费 |
| 治疗费 | 21502893 | 深静脉长期透析导管置管术 | 520 | 次 | 甲类 | 含麻醉 | 拔管术减半收费 |