| (因价格浮动，药品价格仅做参考，以实际为准) |
| 费用类别 | 收费编号 | 项目名称 | 计价单位 | 价格 | 类别 | 项目内涵 | 备注 |
| 手术费 | 21604878 | 远端胃大部切除术(BillrothI式) | 2132 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21604879 | 远端胃大部切除术(BillrothⅡ式) | 2132 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21603914 | 牙槽突骨折结扎固定术 | 310 | 次 | 甲类 | 含复位、固定、调合 | |
| 手术费 | 21603915 | 颌骨病灶刮除术 | 165 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21603916 | 颌骨病灶冷冻术 | 165 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21603917 | 颌骨病灶电灼术 | 165 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21603920 | 牙齿萌出囊肿袋形术 | 155 | 每牙 | 自费 | ||
| 手术费 | 21603922 | 牙外科正畸术 | 185 | 每牙 | 自费 | ||
| 手术费 | 21603946 | 下颌骨半侧切除术 | 1480 | 次 | 甲类 | 不含颌骨缺损修复 | |
| 手术费 | 21603681 | 前房成形术 | 605 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21603682 | 青光眼滤过术 | 1215 | 次 | 甲类 | 含小梁切除术、小梁切开联合小梁切除术及虹膜嵌顿、巩膜灼滤 | |
| 手术费 | 21603683 | 非穿透性小梁切除+透明质酸钠凝胶充填术 | 1105 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21603686 | 青光眼滤过泡分离术 | 605 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21604849 | 食管狭窄切除吻合术 | 1945 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21607418 | 骨性埋藏阻生牙拔除 | 230 | 每牙 | 甲类 | 含低位阻生、完全骨阻生的牙及多生牙 | |
| 手术费 | 21607429 | 子宫内膜去除术(射频消融手术) | 3340 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21607410 | 脑深部电极取出术 | 1475 | 次 | 自费 | ||
| 手术费 | 21607409 | 颅内压监护传感器取出术 | 875 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21607414 | 甲状腺癌根治术(双侧) | 4548 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21607416 | 白内障超声乳化摘除+人工晶体植入(微切口) | 3498 | 次 | 甲类 |