| (因价格浮动，药品价格仅做参考，以实际为准) |
| 费用类别 | 收费编号 | 项目名称 | 计价单位 | 价格 | 类别 | 项目内涵 | 备注 |
| 治疗费 | 21502238 | 干髓术 | 5.5 | 每牙 | 甲类 | 含揭髓顶、切冠髓、FC浴、放置干髓剂等 | |
| 治疗费 | 21502239 | 牙髓摘除术 | 5.5 | 每根管 | 甲类 | 含揭髓顶、拔髓、荡洗根管 | |
| 治疗费 | 21502755 | 新生儿兰光治疗 | 3 | 小时 | 甲类 | 含兰光灯、眼罩 | |
| 治疗费 | 21502756 | 新生儿换血术 | 390 | 次 | 甲类 | 含脐静脉插管术 | |
| 治疗费 | 21502982 | 泌尿生殖系热疗 | 78 | 次 | 甲类 | ||
| 治疗费 | 21502983 | 泌尿生殖系微波治疗 | 78 | 次 | 甲类 | ||
| 治疗费 | 21502984 | 泌尿生殖系射频治疗 | 78 | 次 | 甲类 | ||
| 治疗费 | 21502989 | 外阴病光照射治疗 | 13 | 次 | 自费 | ||
| 治疗费 | 21502991 | 阴道填塞 | 39 | 次 | 甲类 | 含填塞材料 | |
| 治疗费 | 21502992 | 阴道填塞物取出 | 39 | 次 | 甲类 | 含填塞材料 | |
| 治疗费 | 21502993 | 阴道灌洗上药 | 20 | 次 | 甲类 | ||
| 治疗费 | 21502994 | 后穹窿穿刺术 | 39 | 次 | 甲类 | ||
| 治疗费 | 21503636 | 留置导尿 | 3.3 | 天 | 甲类 | 指一次性导尿，含石蜡油、注射器、尿管、引流袋等材料；含会阴消毒 | 留置导尿每天收2元，更换引流袋另收2元 |
| 治疗费 | 21503637 | 更换引流袋 | 3.3 | 次 | 甲类 | 指一次性导尿，含石蜡油、注射器、尿管、引流袋等材料；含会阴消毒 | 留置导尿每天收2元，更换引流袋另收2元 |
| 治疗费 | 21503478 | 近距离放疗施源器植入术 | 600 | 次 | 甲类 | ||
| 治疗费 | 21502333 | 激光治疗眼前节病 | 78 | 单眼 | 甲类 | ||
| 治疗费 | 21502334 | 激光治疗青光眼(单眼) | 78 | 次 | 甲类 | ||
| 治疗费 | 21502335 | 激光治疗青光眼(双眼) | 155 | 次 | 甲类 | ||
| 治疗费 | 21502336 | 激光晶状体囊膜切开(单眼) | 390 | 次 | 甲类 | ||
| 治疗费 | 21501597 | 中药热奄包治疗 | 17 | 每部位 | 甲类 |