| (因价格浮动，药品价格仅做参考，以实际为准) |
| 费用类别 | 收费编号 | 项目名称 | 计价单位 | 价格 | 类别 | 项目内涵 | 备注 |
| 治疗费 | 21501844 | 拆冠桥 | 10 | 每牙 | 自费 | ||
| 治疗费 | 21501845 | 锤造冠 | 10 | 每牙 | 自费 | ||
| 治疗费 | 21502518 | 体外反搏治疗 | 51 | 人次 | 甲类 | ||
| 治疗费 | 21502519 | 右心导管检查术 | 780 | 次 | 甲类 | ||
| 治疗费 | 21502520 | 左心导管检查术 | 780 | 次 | 甲类 | ||
| 治疗费 | 21502521 | 左室造影术 | 780 | 次 | 甲类 | ||
| 治疗费 | 21502522 | 心包穿刺术 | 285 | 次 | 甲类 | 含引流 | |
| 治疗费 | 21502523 | 淋巴结穿刺术 | 40 | 次 | 甲类 | ||
| 治疗费 | 21502524 | 骨髓穿刺术 | 80 | 次 | 甲类 | ||
| 治疗费 | 21502528 | 自体血保存(200ml) | 10 | 日 | 自费 | 含低温保存 | 每月最高按200元/200ml计价 |
| 治疗费 | 21502529 | 自体血保存(200ml)(≥20天) | 200 | 月 | 自费 | 含低温保存 | 每月最高按200元/200ml计价 |
| 治疗费 | 21502531 | 血细胞分离单采每增加1000ml加收 | 300 | 次 | 乙类 | 以4000ml为基数，每增加循环量1000ml加收300元 | |
| 治疗费 | 21502532 | 白细胞除滤 | 18 | 次 | 自费 | ||
| 治疗费 | 21502505 | 临时起搏器应用 | 2.5 | 小时 | 甲类 | ||
| 治疗费 | 21501909 | 无创辅助通气(CPAP) | 2.5 | 小时 | 甲类 | ||
| 治疗费 | 21501854 | 义齿接长基托 | 10 | 次 | 自费 | ||
| 治疗费 | 21501855 | 义齿裂纹及折裂修理 | 10 | 次 | 自费 | 含加固钢丝 | |
| 治疗费 | 21502750 | 新生儿复苏 | 130 | 次 | 甲类 | 含新生儿人工呼吸(正压通气) | |
| 治疗费 | 21502751 | 新生儿气管插管术 | 39 | 次 | 甲类 | ||
| 治疗费 | 21502754 | 新生儿脐静脉穿刺和注射 | 16.9 | 次 | 甲类 |