| (因价格浮动，药品价格仅做参考，以实际为准) |
| 费用类别 | 收费编号 | 项目名称 | 计价单位 | 价格 | 类别 | 项目内涵 | 备注 |
| 手术费 | 21605704 | 骨盆延长术 | 1650 | 次 | 自费 | ||
| 手术费 | 21604155 | 颅内硬膜外血肿引流术 | 1095 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21604180 | 侧脑室-膀胱分流术 | 1845 | 次 | 甲类 | 含分流管调整 | |
| 手术费 | 21603798 | 开放式乳突根治术 | 910 | 次 | 甲类 | 含鼓室探查术；不含鼓室成形 | |
| 手术费 | 21603800 | 上鼓室鼓窦凿开术 | 730 | 次 | 甲类 | 含鼓室探查术 | |
| 手术费 | 21603720 | 黄斑前膜术 | 1315 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21603721 | 黄斑转位术 | 2550 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21603723 | 巩膜后兜带术 | 1095 | 次 | 甲类 | 含阔筋膜取材、黄斑裂孔兜带 | |
| 手术费 | 21603724 | 内眼病冷凝术 | 425 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21603725 | 硅油取出术(单侧) | 730 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21603727 | 共同性斜视矫正术 | 697 | 次 | 甲类 | 含水平眼外肌后徙、边缘切开、断腱、前徙、缩短、折叠 | |
| 手术费 | 21604748 | 布加氏综合症肠-颈人工血管转流术 | 2045 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21604749 | 布加氏综合症腔-房人工血管转流术 | 2235 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21604750 | 布加氏综合症腔-肠-房人工血管转流术 | 2330 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21604751 | 经胸后路腔静脉人工血管转流术 | 2235 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21604753 | 上腔静脉综合症Y型人工血管转流术 | 2045 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21603895 | 前磨牙拔除术 | 32 | 每牙 | 甲类 | 含该区段多生牙 | |
| 手术费 | 21604010 | 颞浅动脉-大脑中动脉吻合术 | 2310 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21604011 | 颅外内动脉搭桥术 | 2310 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21604738 | 腹主A-股A人工血管转流术 | 2100 | 次 | 甲类 | 继续向远端架桥的，每增加一根血管加收400元 |