| (因价格浮动，药品价格仅做参考，以实际为准) |
| 费用类别 | 收费编号 | 项目名称 | 计价单位 | 价格 | 类别 | 项目内涵 | 备注 |
| 手术费 | 21604456 | 扁桃体挤切术 | 415 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21604099 | 睑内翻矫正术(双侧) | 365 | 次 | 自费 | 双侧加收100元 | |
| 手术费 | 21604374 | 下颌根尖下截骨术 | 1035 | 次 | 自费 | 含下颌后部根尖下截骨术、骨内坚固内固定术、植骨术；不含骨切取 | |
| 手术费 | 21605052 | 胎儿胰腺移植术 | 12150 | 次 | 自费 | ||
| 手术费 | 21606030 | 阔筋膜切取术 | 730 | 次 | 自费 | ||
| 手术费 | 21605544 | 髌骨肿瘤截除术 | 1435 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21605829 | 屈(伸)指肌腱游离移植术 | 1465 | 每肌腱 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21604234 | 小脑实性血网切除术 | 4740 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21604191 | 大脑半球凸面脑膜瘤切除术 | 3528 | 次 | 甲类 | 不含矢状窦旁脑膜瘤 | |
| 手术费 | 21605655 | 人工股骨头置换术 | 1900 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21604975 | 肝囊肿开窗切除术 | 1887 | 次 | 甲类 | 不含肝包虫病手术 | |
| 手术费 | 21603776 | 耳廓畸形矫正术 | 1230 | 次 | 自费 | ||
| 手术费 | 21604299 | 迷路后前庭神经切断术 | 1685 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21603988 | 颅内动脉瘤包裹术 | 3135 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21604504 | 喉气管裂开瘢痕切除喉模置入术 | 2380 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21605669 | 带血管蒂肌蒂骨骺移植术 | 1945 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21605790 | 指间或掌指关节囊修补术 | 900 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21605367 | 子宫内膜去除术 | 2125 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21604775 | 肢体动脉血管旁路移植术 | 1632 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21605517 | 经皮球囊扩张椎体后凸成形术 | 2682 | 每间盘 | 乙类 | 含造影、超声定位 |