| (因价格浮动，药品价格仅做参考，以实际为准) |
| 费用类别 | 收费编号 | 项目名称 | 计价单位 | 价格 | 类别 | 项目内涵 | 备注 |
| 治疗费 | 21502936 | 使用钬激光加收(用于内镜下碎石) | 780 | 次 | 乙类 | ||
| 治疗费 | 21502954 | 经膀胱镜尿道镜电灼治疗 | 260 | 次 | 乙类 | ||
| 治疗费 | 21501752 | 环状混合痔切除术 | 648 | 次 | 甲类 | ||
| 治疗费 | 21501754 | 混合痔外剥内扎术 | 456 | 次 | 甲类 | ||
| 治疗费 | 21501757 | 肛瘘封堵术 | 324 | 次 | 甲类 | ||
| 治疗费 | 21503414 | 131碘-功能自主性甲 状腺瘤治疗 | 430 | 次 | 乙类 | ||
| 治疗费 | 21503420 | 90钇-微球介入治疗 | 2470 | 次 | 自费 | ||
| 治疗费 | 21501777 | 耳咽中药吹粉治疗 | 6.5 | 次 | 甲类 | 含药物调配 | |
| 治疗费 | 21501594 | 中药化腐清创术 | 41 | 每创面 | 甲类 | ||
| 治疗费 | 21502350 | 电解倒睫(单眼) | 6.5 | 次 | 甲类 | ||
| 治疗费 | 21502363 | 取结膜结石(双眼) | 13 | 次 | 甲类 | 含一次性取石材料 | |
| 治疗费 | 21502298 | 颞下颌关节活检术(双侧) | 990 | 次 | 甲类 | 450，关节下腔600 | |
| 治疗费 | 21502250 | 劈裂牙治疗 | 22 | 每牙 | 甲类 | 含取劈裂牙残片、劈裂牙结扎；不含根管治疗 | |
| 治疗费 | 21502753 | 新生儿监护 | 6.5 | 小时 | 甲类 | 含心电、呼吸、血压、体温、氧饱和度监护等 | |
| 治疗费 | 21502661 | 经胆道镜肝外胆道取石术 | 1040 | 次 | 甲类 | ||
| 治疗费 | 21502614 | 经内镜结肠治疗 | 200 | 次 | 甲类 | 含滴药、液疗、药疗、化疗、硬化剂治疗、取异物、息肉、肿物切除 | |
| 治疗费 | 21502560 | 骨髓移植术(自体基因) | 3500 | 次 | 乙类 | 含严格无菌消毒隔离措施 | |
| 治疗费 | 21502541 | 全血血液照射(60钴照射源) | 60 | 200ml | 自费 | ||
| 治疗费 | 21502543 | 成份血液照射(60钴照射源) | 60 | 200ml | 自费 | ||
| 治疗费 | 21502544 | 成份血液照射(铯137源照射) | 60 | 200ml | 自费 |