| (因价格浮动，药品价格仅做参考，以实际为准) |
| 费用类别 | 收费编号 | 项目名称 | 计价单位 | 价格 | 类别 | 项目内涵 | 备注 |
| 治疗费 | 21501768 | 眼结膜囊穴位注射(单眼) | 17 | 次 | 自费 | 含穴位针刺 | |
| 治疗费 | 21501769 | 眼结膜囊穴位注射(双眼) | 32 | 次 | 自费 | 含穴位针刺 | |
| 治疗费 | 21502127 | 上颌窦穿刺术 | 52 | 次 | 甲类 | ||
| 治疗费 | 21502128 | 鼻窦冲洗 | 39 | 次 | 甲类 | ||
| 治疗费 | 21502129 | 鼻咽部活检术 | 78 | 次 | 甲类 | ||
| 治疗费 | 21502130 | 口咽部活检术 | 78 | 次 | 甲类 | ||
| 治疗费 | 21502131 | 下鼻甲封闭术 | 39 | 次 | 甲类 | 含注射器等材料、硬化剂 | |
| 治疗费 | 21502132 | 鼻丘封闭及硬化剂注射 | 39 | 次 | 甲类 | 含注射器等材料、硬化剂 | |
| 治疗费 | 21502975 | 阴茎海绵体灌流治疗术 | 235 | 次 | 自费 | ||
| 治疗费 | 21502976 | 前列腺活检术 | 170 | 次 | 甲类 | 不含临床操作的B超引导 | |
| 治疗费 | 21502978 | 前列腺针吸细胞学活检术 | 59 | 次 | 甲类 | ||
| 治疗费 | 21502980 | 前列腺注射 | 33 | 次 | 甲类 | ||
| 治疗费 | 21502981 | 前列腺激光治疗 | 78 | 次 | 甲类 | ||
| 治疗费 | 21503037 | 羊膜腔穿刺术 | 65 | 次 | 甲类 | 不含B超监测、羊水检查 | |
| 治疗费 | 21503038 | 羊膜腔注药中期引产术 | 65 | 次 | 甲类 | 不含B超监测、羊水检查 | |
| 治疗费 | 21502284 | 面神经功能训练 | 11 | 次 | 自费 | 含面神经周围支支配区共十项面部表情运动功能的示教及训练 | |
| 治疗费 | 21502285 | 腭裂术后语音训练治疗 | 17 | 次 | 自费 | ||
| 治疗费 | 21502286 | 腭裂术后鼻咽纤维镜语音治疗 | 17 | 次 | 自费 | ||
| 治疗费 | 21502253 | 窝沟封闭 | 11 | 每牙 | 自费 | 指预防恒前磨牙及磨牙窝沟龋；含清洁窝沟、酸蚀、涂封闭剂、固化、调磨， | |
| 治疗费 | 21502287 | 腭裂术后鼻音计语音治疗 | 17 | 次 | 自费 |