| (因价格浮动，药品价格仅做参考，以实际为准) |
| 费用类别 | 收费编号 | 项目名称 | 计价单位 | 价格 | 类别 | 项目内涵 | 备注 |
| 治疗费 | 21502366 | 霰粒肿搔爬术(单眼) | 46 | 次 | 甲类 | ||
| 治疗费 | 21503498 | 高强度聚焦超声热消融肿瘤治疗 | 8000 | 疗程 | 自费 | 含定位、治疗、监护及材料 | 良性肿瘤按3200元计价 |
| 治疗费 | 23101990 | 枕大池穿刺术 | 260 | 次 | 甲类 | ||
| 治疗费 | 21501869 | 加磁性固位体 | 110 | 每牙 | 自费 | ||
| 治疗费 | 21503594 | 院前急救费(一般急救病人) | 160 | 人次 | 甲类 | 指入院前的120急救或现场急救，含诊查、治疗、监护、护理、氧气、材料费等 | 除救护车费外，不得收取其他任何费用 |
| 治疗费 | 21501885 | 软腭抬高器治疗(制作咽阻塞器) | 330 | 次 | 自费 | 含试戴上颌腭托、加制软腭部印模、灌制模型；模型预备、制作抬高软腭部分；临床戴入及调整抬高高度 | |
| 治疗费 | 21507633 | 挑治 (中心) | 24 | 人次 | 甲类 | ||
| 治疗费 | 21502554 | 骨髓保存(首次) | 1500 | 次 | 自费 | 指-800C冷冻保存 | 首次1500元，含进口保存袋及处理费用 |
| 治疗费 | 21502170 | 喉咽部取异物 | 26 | 次 | 甲类 | 含麻醉、麻醉药物及材料费 | |
| 治疗费 | 21503609 | 鼻饲管置管 | 16.9 | 次 | 甲类 | 含抽胃液及注射器 | 以后注食、注药、十二指肠灌注等每日收3元 |
| 治疗费 | 21503610 | 胃管置管 | 16.9 | 次 | 甲类 | 含抽胃液及注射器 | 以后注食、注药、十二指肠灌注等每日收3元 |
| 治疗费 | 21503009 | 子宫直肠凹封闭术 | 39 | 次 | 甲类 | ||
| 治疗费 | 21503010 | 子宫输卵管通液术 | 195 | 人次 | 甲类 | 含通气、注药 | |
| 治疗费 | 21503011 | 子宫内翻复位术 | 310 | 次 | 甲类 | 指手法复位 | |
| 治疗费 | 21502927 | 经尿道输尿管镜取异物术(单侧) | 390 | 次 | 甲类 | ||
| 治疗费 | 21502928 | 经尿道输尿管镜取异物术(双侧) | 780 | 次 | 甲类 | ||
| 治疗费 | 21502929 | 经膀胱镜输尿管插管术(单侧) | 310 | 次 | 甲类 | ||
| 治疗费 | 21502930 | 经膀胱镜输尿管插管术(双侧) | 620 | 次 | 甲类 | ||
| 治疗费 | 21502932 | 经输尿管镜肿瘤切除术 | 1040 | 次 | 甲类 | ||
| 治疗费 | 21502933 | 经膀胱镜输尿管扩张术 | 455 | 次 | 甲类 |