| (因价格浮动，药品价格仅做参考，以实际为准) |
| 费用类别 | 收费编号 | 项目名称 | 计价单位 | 价格 | 类别 | 项目内涵 | 备注 |
| 手术费 | 21605009 | 开腹门静脉栓塞术 | 1445 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21605249 | 睾丸肿瘤腹膜后淋巴结清扫术 | 3412 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21605744 | 月骨缺血坏死血管植入术 | 1580 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21604173 | 单纯硬膜下血肿清除术 | 3078 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21604130 | 鼻腔泪囊吻合术 | 665 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21605929 | 海绵状血管瘤环扎术(大) | 1362 | 次 | 甲类 | 指面积大于10cm2 达到肢体一周及超过肢体1/4长度；不含皮瓣或组织移植 | 需植皮术加收300元，激光手术加收100元 |
| 手术费 | 21605117 | 肾切开取石术 | 1460 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21604339 | 组织瓣转移腭裂修复术(≥2侧) | 1290 | 次 | 甲类 | 含腭粘膜瓣后推、颊肌粘膜瓣转移术 | 一侧以上加收200元 |
| 手术费 | 21604686 | 心脏囊肿摘除术 | 2185 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21604142 | 结膜淋巴管积液清除术 | 170 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21605995 | 手烧伤扩创胸皮瓣修复术 | 1992 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21604525 | 肺内异物摘除术(双侧) | 2550 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21604104 | 游离植皮睑成形术 | 605 | 次 | 自费 | ||
| 手术费 | 21606022 | 足底缺损修复术 | 2047 | 每部位 | 乙类 | 不含关节成形 | |
| 手术费 | 21606031 | 游离皮瓣切取移植术 | 2430 | 次 | 自费 | 指深度烧伤的早期修复 | |
| 手术费 | 21603888 | 经鼻视神经减压术 | 1505 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21603883 | 经鼻内镜鼻窦手术超过2对加收 | 810 | 次 | 甲类 | 含额窦、筛窦、蝶窦、上额窦 | 超过2对加收600元 |
| 手术费 | 21603697 | 二期人工晶体植入术 | 1026 | 次 | 甲类 | ||
| 手术费 | 21604274 | 立体定向脑深部核团毁损术(射频治疗(≥2靶点)) | 2810 | 次 | 乙类 | 两个靶点以上加收50％ | |
| 手术费 | 21605498 | 腰椎横突间融合术 | 2235 | 次 | 甲类 |