补钾一年，越补越低，是因为这个……
“医生，为什么我一直在吃药，手脚还经常出现麻木感？”近日，台州市中西医结合医院门诊来了一位年轻的病人。
今年19岁的小胡是泽国本地人，因四肢麻木疼痛一年多，辗转温岭多家医院就诊，主要的化验室结果是低钾血症，服用过氯化钾，效果不理想，出院间断口服氯化钾缓释片，仍然四肢无力。这次他找到了我院神经内科医师蔡永强。
低钾越补越低是为何？
小胡：去年第一次发作在其他医院住院治疗的，血液循环系统、内分泌系统各指标都正常，出院后没有查出具体原因。
蔡医师：心脏、甲状腺彩超正常吗？
小胡：正常的。每个月都会反复发作几次，2-3mmol/l的血钾，严重时全身乏力、胸闷、心悸，已经瘦了十多斤，以前经常打篮球，现在剧烈运动做不了了。
在仔细翻阅了小胡一年来的病历资料后，发现他血钾3.0mmol/L，尿常规没有尿蛋白，不过pH值有7.0，碱性尿（正常人一般在5.0～6.5之间）。
蔡医师：结合尿液ph值，初步判断你的低钾血症可能是肾脏病变引起的。你之前从来没有做过血气分析，应该做一下确认病因。
在蔡医师的细心解释下，小胡同意做气血分析，结果显示血液pH值7.31，碱剩余是-9.3mmol/L，二氧化碳分压32mmHg。
蔡医师：现在开始立即停用氯化钾，我给你补充枸椽酸钾。
小胡：我之前补钾一直不见好转，钾越补越低，原来是补钾药物选择错了？
蔡医师：根据这些检查的结果，临床上我们诊断是代谢性酸中毒，结合你尿液的ph值，我认为是肾小管酸中毒引起的低钾血症。代谢性酸中毒时由于体内缺乏碳酸氢盐，如果补氯化钾的话，氯离子增多时碳酸氢根会进一步下降，加重酸中毒。这时，细胞内的钾会转运到细胞外，再通过肾脏排泄加重钾的丢失。这就解释了你为什么钾越补越低。
小胡：为什么我的血是酸中毒，而尿液却偏碱性？
蔡医师：肾小管参与尿液的浓缩与吸收。在肾小管酸中毒时，肾小管对泌氢发生了障碍或者是对碳酸氢根的重吸收发生了障碍，那么在这种情况下，碳酸氢根大量的留滞在尿液当中，那么氢离子就留在了血液当中，引起尿液成为碱性，而血液为酸性，在这种情况下，我们就称之为酸中毒，而尿液却偏碱性。因此，这个时候我们要补充枸椽酸钾，它可以用来防治低钾血症及碱化尿液。
低钾血症的诊断思路很重要，每次遇到这样的病人我们一定要在查电解质的时候一起查血气分析。再根据有无酸碱失衡分成代碱性低钾血症和代酸有关的低钾血症以及酸碱正常的低钾血症。
讲一讲本病例中提到的肾小管酸中毒：
肾小管酸中毒分为四类，最常见的是 I 型和 II 型。这 I 型是指远端肾小管泌氢障碍，由于远端肾小管内氢离子减少，所以钾离子只好代替它与钠离子交换，导致从肾脏排钾增多，而尿中可测定酸减少后尿的 PH 值自然上升，所以尿呈碱性，被称为反常性碱性尿。再由于酸中毒直接引发骨质溶解同时抑制肾小管对钙的重吸收，所以会引起骨质疏松，病人全身痛可能就是这样导致的。
小编：蔡医师从业内科二十多年，学问严谨
蔡医师：在十多年前，有遇到过类似的案例，当时那位老人也是反复低钾血症很多年，为了查明原因我特地去翻阅了文献，并对这类病例留了个心眼，所以这次才能一下子诊断出来。
科普时间
我们这里所说的“钾”是指存在于人体血清内的钾离子，它大部分（98%）存在于细胞内，少量存在于细胞外液，且浓度恒定。它的作用有：保持机体的正常渗透压及酸碱平衡、参与糖与蛋白代谢、保证神经肌肉的正常功能等。
那什么是低钾血症？
正常情况下，血清钾的浓度在3.5~5.5mmol/L，平均4.2mmol/L，所以临床中，将血清钾小于3.5mmol/L时称为低血钾。但是血清钾降低，并不一定表示体内缺钾，只能表示细胞外液中钾的浓度降低，而全身缺钾时，血清钾不一定降低，故临床上应结合病史和临床表现分析判断。
为什么会发生低血钾？
吃进去的钾太少
一般饮食含钾都比较丰富，故只要正常进食机体就不至于缺钾。而当某些疾病影响，如消化道梗阻、昏迷、手术后较长时间禁食等患者未及时补钾或静脉内补钾不够时易导致缺钾或低钾血症。
从体内流失的钾太多
如腹泻、呕吐、大量出汗、长期使用使钾降低的药物、某些疾病的影响等。
钾从细胞外向细胞内转移
一些特殊性疾病如：低钾性周期性麻痹、肾小管酸中毒、钡中毒等。
低钾会有什么表现？
神经肌肉方面：常见为肌无力和发作性软瘫。多发生在晚间及劳累后，受累肌肉以四肢最常见。患者不能站立、行走或蹲着不能站起，轻者可手扶支撑物勉强站起，不能自主翻身。
心血管方面：低钾可使心肌应激性减低和出现各种心律失常和传导阻滞，严重者可致死亡。
泌尿系统：可见长期低钾可使肾小管受损而引起缺钾性肾病，导致代谢性低钾。
内分泌代谢系统：低钾可有糖耐量减退，长期低钾的儿童生长发育延迟。
消化系统：低钾可使肠蠕动减慢，轻度缺钾者只有食欲缺乏、腹胀、恶心和便秘；严重者可引起麻痹性肠梗阻。
蔡永强 神经内科副主任、 主任医师。
从事内科工作二十多年，曾赴浙二医院进修神经内科，擅长脑血管病（脑出血、脑梗死）、头痛、眩晕、睡眠障碍、癫痫、帕金森病、痴呆、颅内感染性疾病、周围神经疾病及心因性疾病的诊治，在中西医结合方法治疗脑卒中急性期恢复期、头痛、眩晕、睡眠障碍方面有一定经验；在温岭市内率先开展脑梗死超急性期溶栓治疗，并取得满意的疗效。
