这是我见过最清醒的ICU病人

ICU大多数都是气管插管昏迷不醒的病人，即使能够简单的交流，也只是嗯、啊的一些发音。他是我在ICU遇到过的意识最清楚的危重病人。

某天上班，夜班同事床前交班：“高崎（化名），30岁，货车司机，车祸翻车，挤压综合征，横纹肌溶解，左胫腓骨骨折，左髌骨骨折，右侧肱骨骨折，肌酸激酶已经50多万了，高钾血症，来了立马就上了CRRT，目前仍无尿。”

我看了看这个病人，庞大的身躯占满了整张床，右手臂夹板固定着，被枕头垫高的左小腿肿胀明显，颜色紫红，还泛着光。看来让他有生命危险的就是这肿胀的小腿了。车祸导致长时间左小腿受压迫，小腿肌肉缺血坏死，释放出大量的肌红蛋白并吸收入血。肌红蛋白随着血液循环进入肾脏，堵塞肾脏组织，引起急性肾功能衰竭，无尿就是肾脏被堵塞的结果。而坏死的肌肉组织释放出大量钾离子引起高钾血症，会导致恶性心律失常，例如心脏骤停。

CRRT是连续肾脏替代疗法，可以理解为可以持续不断进行的血透。CRRT代替了肾脏的作用，将代谢废物排出，经过滤过的干净血流冲洗被堵塞的肾脏，肾脏会渐渐恢复功能。当然，这是最理想的情况，肾脏能否被冲洗干净，从而恢复功能，我们谁也无法保证。而只有等肾脏功能恢复了，脱离了生命危险，他才能进一步考虑骨折手术的问题。

“高崎，我是你的主管医生，你叫我林医生就可以了，你这情况怎么弄的？”高崎眼神有点疲惫，看了看我，笑着说“开车的时候打了个盹，车就翻了，腿被座椅压住，困在驾驶室里1个多小时。”

看了看他庞大的身躯，又有开车犯困的情况，为了确认是否是睡眠呼吸障碍，我继续问道：“你是疲劳驾驶吗？”“没有，上高速没多久，不知怎么的就睡着了。”高崎有点自责尴尬地笑道。

“平时有经常犯困的情况吗？”“有，经常沙发上坐一会就睡着了，也没有很累，就不知不觉的睡着了。”看来很可能是睡眠呼吸障碍了。“你这个打瞌睡也是一种病啊，和你的肥胖有关系，你有多少斤？”“200斤”高崎憨憨地笑道。“那你可以趁着这个机会减个肥了。”我笑着说。高崎左手摸了摸自己隆起的肚子，“嘿嘿，确实是该减肥了。”

我看着CRRT机器面板，根据高崎目前的输液量、血钾和PH值，设置CRRT运行的数值、置换液配比及碳酸氢钠的输注速度，并选择不能被CCRT过滤的抗生素予以抗感染治疗。每4小时复查血气分析，依据血气分析的结果调整CRRT运行数值。此外高崎的营养情况也需要特别关注。

“高崎，为了你的病情能够尽快恢复，需要加强营养，单单通过三餐营养不够的，营养成分也不全，你需要配合喝营养液哦。”“我这么胖还缺营养吗？”“你现在是病情急性期，能量消耗很大，动员你自身的脂肪消耗提供能量的过程时间长，对自身也是一种消耗，对病情恢复不利。”“好的，只要对病情有利我都吃。”高崎憨憨的笑再次洋溢在肉肉的脸上。

“营养液有两种味道可以选择，瑞能是草莓味的，能全力有人觉得是花生味，有人觉得很难喝，你选择哪种？”“我不要草莓的，就选能全力吧。”高崎要求自己拿着喝，正好可以活动活动左手。我问高崎“好喝吗？”“不好喝，为了能快点好起来，这都不是事儿。”高崎轻轻皱了皱眉。

他骨折的部位不能活动，时间长了便会浑身酸痛麻木，需要经常帮他活动甚至拉拉筋。因为他的大块头，我们需要医生护士一起上，大家不一会儿就汗流浃背，高崎不时地感叹：还是瘦点好啊！引得大家哄堂大笑。高崎良好的精神状态让人看来好像除了骨折并没有生命危险，但危险却从未离去。

经过了三天的CRRT治疗，高崎的血化验指标提示肌酸激酶和肌酐都有明显的下降，尿量也有了少许，这提示肾脏功能有所恢复。接下来的治疗，有两个选择，一是积极进行CRRT治疗，二是先观察，有需要再进行CRRT治疗。高崎是家里的经济支柱，家里有一儿一女都在上学，一次几千全自费的CRRT治疗对他来说就是将近一个月的收入，接下来还有骨折手术要做，还要花一大笔钱。和高崎的妻子商议后，选择了先观察。

停止CRRT治疗的第一天，高崎状态不错，每小时尿量有10-20ml，但到了第二天高崎连续3小时没有尿量，呼吸有稍显急促，床边B超提示有肺水肿，并有少量的胸腔积液。此时立即请示ICU主任来到床边，立即让护士静推10ml速尿，“如果速尿对高崎有用，导尿管很快就会有尿液滴下来，否则只能继续CRRT。”

10分钟过去了，导尿管里并没有尿液滴下来，此刻的高崎不得不选择继续CRRT。高崎身体里过多的水无法通过尿液排出，只能借助CRRT排出，而CRRT无法在短时间内排出大量的液体，这些多余的水慢慢侵蚀着高崎的身体，全身出现了浮肿，渐渐出现了心力衰竭的症状，肺水肿加重，胸腔积液增多，呼吸费力，并且越来越急促，高崎标志性的憨笑也渐渐消失了。

为了让高崎舒服点，我们进行了两侧胸腔积液的穿刺引流，而剩下的就只有静静等待，等待CRRT将多余的水分排出。经过了两天的CRRT治疗，高崎尿量多了起来，浮肿也明显退了，人看起来瘦了，也精神了不少，接下来需要转至骨科进行手术治疗，我们打趣说，“高崎，我们不光治病，还帮你减了肥。”高崎兴奋地睁大眼睛看着我们，“是吗？我也觉得我身体轻松了，我现在体重多少？”“179斤！高崎你瘦了20多斤！”高崎开心地笑了。

之后再见到高崎是过了两个月，他来院复查，这时的他身材匀称精气神十足，一个劲儿给我展示他的左腿和右手臂恢复情况有多好，若不是他的妻子陪同，我完全认不出眼前的人便是那个身形占满整张病床的高崎。“恢复好了记得去呼吸内科做睡眠监测，看看是否有睡眠呼吸障碍，开车安全最重要。”我叮嘱他。高崎不停地点头笑着，笑容退去了疾病苦痛的无奈，变得更加阳光温暖。

林晓燕　

台州市中西医结合医院重症医学科医师，毕业于温州医科大学，曾于浙江大学医学院附属第二医院住院医师规范化培训三年。